伊莉討論區

標題: 如何用科學判定死亡﹖ [打印本頁]

作者: jiunn36 時間: 2023-3-3 01:19 AM 標題: 如何用科學判定死亡﹖

　　　　　[attach]138353567[/attach]
　　在過去的70年中﹐呼吸機和生命維持系統等科學的進步﹐使得人們越來越難以找到身體死亡與生存之間的界限。不止一個案例暴露臨床死亡與實際死亡之間存在差異﹐宣告死亡的標準變得越來越具挑戰。
　　2013年﹐13歲的Jahi McMath患有睡眠呼吸暫停症﹐她的父母認為切除扁桃體會改善她的生活﹑睡眠以及與同學的關係。隨後﹐父母帶她到加利福尼亞州奧克蘭兒童醫院接受扁桃體切除術。扁桃體切除術只是個小手術﹐美國每年有超過50萬人接受此手術﹐絕大多數沒有併發症。但是﹐McMath卻沒那麼幸運。術後醒來大約一個小時後﹐McMath開始吐血﹐血氧飽和度直線下降。醫護人員開始為她插管﹐但McMath的心跳卻停止了。
　　兩天後﹐醫生宣佈McMath腦死亡﹐但她的身體仍然溫暖而柔軟。父母不同意醫生的看法﹐決定帶她回家﹐使用呼吸機且進行鼻飼﹐並補充激素。奇跡的是﹐McMath的身體繼續生長發育﹐並開始來月經。2018年﹐McMath的家人宣佈她死於肝衰竭併發症。在醫院宣告死亡五年後﹐雙方才一致認為McMath已經事實死亡。
　　在大腦不再工作後﹐通過醫療干預成功地維持了McMath的5年生命。這讓現有的死亡確定規則受到了質疑。南加州大學古爾德法學院和凱克醫學院的衛生政策和醫學倫理專家Alex Capron表示﹕「McMath確實經歷了青春期﹐一些內分泌功能可以在沒有大腦活動的情況下持續存在﹐有理由質疑目前的死亡判定標準是不夠完善的。」。
　　呼吸和心跳的停止一直以來被認定是人死亡的唯一標準。腦死亡時不存在腦神經反射和自主呼吸﹐但人工機械通氣可使心臟搏動。讓腦死亡的Jahi McMath保持五年生命的關鍵是現代呼吸機。1950年代出現的呼吸機﹐是為了在患者無法自行呼吸時﹐通過將空氣推入患者肺部來挽救生命。然而﹐呼吸機也帶了道德困境﹐如果腦死亡的人體通過呼吸機可以無限期地呼吸﹐但卻不會恢復或腐爛﹐那麼醫生什麼時候可以合法地宣佈人體「死亡」﹖
　　這種困境在1967年的第一例心臟移植手術上更加凸顯﹐醫生何時可以從腦死亡的器官捐獻者取回移植器官﹖1968年﹐哈佛醫學院開會討論了上述問題﹐提議在原有死亡標準上將「沒有大腦活動」添加進去。1980年﹐美國統一法委員會(ULC)正式確定了腦死亡標準﹕如果一個人滿足以下兩個條件之一﹐則該人已經死亡﹕「循環和呼吸功能不可逆轉地停止」或「整個大腦包括腦幹在內的所有功能不可逆轉地停止」。2019年﹐美國神經病學學會接受調查的成員中有93%同意腦死亡等同於循環死亡。隨著時間的推移﹐腦死亡成為頗受認可的生物死亡定義。
　　腦死亡一定代表著生物體死亡﹖耶魯大學神經生物學家Nenad Sestan並不認同。Sestan主研在發育中的大腦中控制神經元生長和形成連接的基因。為了進行研究﹐他從世界各地的腦庫中訂購了組織切片。然而﹐一個來自倫敦的標本錯過了當日的飛機﹐從而多花一天時間才到達實驗室。細胞在沒有氧氣的情況下幾分鐘後就會死亡﹐更何況是一天。但Sestan認為事無絕對﹐之前在用組織切片進行試驗前﹐偶然耽擱了幾個小時﹐仍然恢復了細胞活性。因此﹐Sestan讓研究人員將倫敦樣本放在含有細胞營養素的培養皿中生長﹐並發現一些細胞在生長。為了確保此次結果並非僥倖﹐Sestan重複了相同條件下的試驗﹐結果重現。Sestan開始思考﹕如果活細胞可以從死亡的大腦中保存下來﹐為什麼不嘗試恢復整個器官的活力﹖
　　Sestan和他的同事使用各種泵﹑加熱器和過濾器來循環定制的血液替代品﹐拼湊出一個現已獲得專利的灌注系統﹐他們將其稱為BrainEx。2019年﹐他們使用BrainEx恢復了屠宰廠內離體豬腦的關鍵特徵的活力﹕豬死後四小時﹐神經元開始活躍﹐血管開始運作﹐大腦的免疫細胞開始運轉。隨後﹐他們考慮將BrainEx的應用擴展到豬全身﹐並花三年時間對其進行了改造﹐重新命名為OrganEx。
　　OrganEx的核心功能類似於體外膜氧合(ECMO)﹐也被稱為生命支持。ECMO有一個模擬心臟功能的泵和一個模擬肺功能的氧合器。但OrganEx還包括一個血液過濾裝置﹐以及額外的泵﹑管和傳感器﹐對代謝物﹑氣體﹑電解質和壓力進行實時測量。然後﹐還有該系統推入體內的混合物﹕糾正電解質和pH值失衡的啟動液﹐攜帶氧氣的牛血紅蛋白﹐以及大約十幾種藥物﹐包括抗炎藥﹑抗氧化劑﹑抗組胺劑﹑抗生素和幾種神經保護劑。
　　OrganEx在傳統ECMO的基礎上增加了一種細胞生命支持﹐但也使身體恢復得更慢。當細胞缺氧一段時間後﹐突然將它們與新鮮血液連接起來﹐可能會造成一個循環的壓力和損傷﹐從而更快殺死已受損細胞﹐這便是缺血再灌注損傷。OrganEx提供了一種使已經開始死亡的細胞復甦更溫和的過程。
　　在豬身上測試OrganEx時﹐研究人員將一個微小的電極穿過每隻豬胸部一個平方英吋的孔﹐然後誘發心臟驟停。一個小時後﹐將豬與OrganEx相連﹐並運行6個小時。在OrganEx運行半小時後﹐出現第一個恢復的心跳。豬心臟的電活動自發恢復﹐沒有胸外按壓或其他明顯的救生措施。然而﹐作為對照的ECMO組﹐豬心臟均未表現出任何電活動或收縮。
　　　　　[attach]138353568[/attach]
　　研究人員使用安樂死藥物並斷開機器。他們在顯微鏡下檢查了豬的重要器官組織﹐包括心臟﹑肺﹑肝臟﹑腎臟和大腦。與使用ECMO的樣本相比﹐OrganEx樣本中的細胞形狀和組織看起來明顯更好﹐沒有典型的死亡跡象﹐例如肌肉僵硬(屍僵)和紫色變色(屍斑)﹔經過OrganEx處理後﹐特定細胞修復基因的活性得以恢復﹔神經肌肉接頭恢復﹐出現類似抽搐的肌肉活動。
　　　　　[attach]138353569[/attach]
　　OrganEx實驗是在動物身上進行的﹐還需要很多年才能影響人類醫學。儘管如此﹐在細胞水平上表明死亡可能不會像人們想像的那樣迅速或最終發生。腦死亡或許不能判定機體死亡。OrganEx實驗出現的可逆性「死亡」恰恰是醫學定義死亡的爭論核心。2022年3月﹐ULC主辦討論死亡的虛擬論壇時﹐出現的一個問題是將「死亡」稱為「不可逆轉」還是「永久」。參加該論壇的生物倫理學家Seema Shah, JD表示﹕「如果像OrganEx一樣恢復細胞功能﹐就很難知道『永久』意味著什麼。這對我們目前的做法提出了質疑。」。
　　雖然每個人終將面對死亡﹐如果OrganEx用在所愛的人身上﹐引起耶魯大學研究人員在豬身上觀察到的那種肌肉活動﹐會對你﹑對醫生產生什麼影響﹖在你的孩子﹑父母﹑好友或自己面對死亡判定時﹐醫療團隊又必須在巨大壓力下迅速做出決定﹐那麼此時確定死亡的方式是基於法律建構﹑社會決定還是生物學事實﹖再比如你想移植一顆心臟﹐等待的時間越長﹐發生的損害就越大。但是﹐心臟從一個人身上摘取並放入另一個人體內﹐就會出現另一個問題﹕如果這顆心臟可以在另一個身體中工作﹐為什麼它不能在它被移除的身體中工作﹖

歡迎光臨伊莉討論區 (http://a401.file-static.com/)