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標題: 牙齒一顆只賠5,000 保險公司說真的嗎？ [打印本頁]

作者: iiifgh 時間: 2018-1-6 10:58 AM 標題: 牙齒一顆只賠5,000 保險公司說真的嗎？

本帖最後由 iiifgh 於 2018-1-6 11:00 AM 編輯

牙齒一顆只賠5,000 保險公司說真的嗎？
2018-01-05 15:38經濟日報淺談保險觀念

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報系資料照

大仁先前寫了兩篇解答牙齒的理賠爭議，提供遇到相似問題的朋友參考：

《牙齒限額理賠？不是保險公司說了算！》

《牙齒理賠，關於醫療實支實付》

不過這次換成大仁自己的客戶碰到了。因意外事故不幸撞斷牙齒，裝置義齒總共花費兩萬。結果收到理賠明細表，保險公司僅給付5,000元。

大仁致電給理賠部，希望得到一個合理的解釋，對話內容如下：

我：「被保險人意外實支額度有三萬，請問為什麼只給付5,000元？」

理賠人員（錯誤1）：
「這是公司規定，其他保險公司也都這麼理賠的，不信你看《人身保險問答集》就知道。」

理賠人員（錯誤2）：
「義齒也不是醫療費用啊，我們願意理賠5,000元已經很好了。」

理賠人員（錯誤3）：
「你看強制險對義齒也不是醫療費用啊。」

講到這邊我想沒什麼好說的了，先申訴就對了。於是寫了一封申訴函，裡面論述為什麼該理賠全額，而非限制額度。結果隔沒多久，保險金就順利全額裡賠下來了。

在這邊大仁要解釋一下上面三個錯誤的爭點：

一、錯誤引用《人身保險商品Q＆A問答集》

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作者提供

大仁之前就有說明過《人身保險問答集》僅為規範被保險人住院時的牙齒手術應以當次治療為目的（簡單來說就是你不能因為腸胃炎住院，然後順便看牙齒來申請理賠），此條跟意外實支實付是否理賠牙齒根本一點關係都沒有。

二、義齒是醫療費用的一種

關於這點，大仁運用法院判決來說明會更有力道：《臺灣臺北地方法院小額民事判決：104年度北保險小字第28號》

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作者提供

白話說明：條款沒排除牙齒等費用，依照保險法第54條解釋，牙齒應屬保障範圍。所以理賠人員說「義齒」不是醫療費用，是不合理的。

三、義齒在「強制險」也是醫療費用

在強制險的給付項目主要有三項：

（1）傷害醫療費用給付

（2）殘廢給付

（3）死亡給付

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作者提供

其中針對「義齒」的給付最高限額有五萬（一顆一萬）

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作者提供

所以「義齒」是否為「醫療費用」？當然是啦！

就連大仁自己處理都會遇到理賠人員的錯誤說法，若一般消費者又有何能力判斷對方所言真假呢？僅以這篇給予那些因為遇到「牙齒理賠爭議」需要幫助的朋友。

牙齒理賠申請重點

對於「意外」實支實付，沒除外，應該要在額度內理賠。

對於「醫療」實支實付，看是否有另外的約定限額，在額度內應理賠

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